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调经先调肝

199408

上海 茹炳生

妇科经病治疗大法中早就有「调经先调肝,肝疏经自调」一说,它突出了肝脏对妇科疾患的重要性,在妇科经病的治疗中总括需进行几方面的治疗,诸如理气血、舒肝气、健脾和胃、补肾、补益心脾。但对经病在行经前的治疗应首推舒肝理气为重要了。

肝主藏血,又司血海,肝气喜条达而恶抑郁,以愉悦舒畅为顺,以忧恚郁怒为逆。肝气条达,血海就宁静,经脉流畅,月事按时而下,若肝气郁而不达,血行不畅,则会发生月水后期,经前乳胀,临经腹痛诸症,而如郁而化火,迫血妄行,则又会经行先期或经水过多。又如肝气逆乱,导致血也乱,血海蓄溢失常,可使经期先后不定,经量或多或少。还可导致脾胃受伤,气滞郁结,导致皮肤表面经络血液堵塞瘀积,出现面疹,手疹之患。本文介绍妇科疾患临经呕吐和月经性面疹两例,是从肝论治妇科疾患的稀少病例。

 

临经呕吐

肝乃刚脏,性条达,喜疏泄,如若情志不舒,不能遂其条达之性,尽其疏泄之能,则气滞郁结,出现胸靱闷胀不宽,乳部胀痛,日久肝气横逆,木壅侮,脾胃受伤,《灵枢经。经脉篇》谓∶「是肝所生病者,胸满呕逆,飧泄……。」因此有此种病证者常伴痛经及呕吐频作,病情拖延年余导致形容消瘦,面色不华。

徐越红 女性 年二十四岁 未婚

患者十四岁初潮,即伴有痛经,后拖延若干年,症未见愈。近一年来,经前有头眩胸闷,纳杲神瘦,乳部作胀,经来时常呕吐,发作时胸脘不舒,脸色萎黄,全身乏力,经净后即恢复正常,每月随经行而发。

初诊,一九八九年五月,诊时经水适临,面黄体弱,精神萎顿。据述∶「经行前每餐饮食食后即全呕吐出外,直至黄水吐出,身体软弱无力,复有胸闷腹痛,小腹冷感」。诊其脉虚弦,舌苔薄白。摸其手,冷而不暖。症属木郁克土,脾胃虚弱,治用疏肝健脾,理气温中之法。

制香附9g

陈艾6g

苏藿梗(各)9g

广郁金6g

炒白术6g

煨木香6g

橘叶核(各)6g

砂仁3g(后下)

 

川楝子9g

炮姜2.4g

玄胡索6g

茯苓9g

 

上方服参剂后,呕吐即停,诸症均瘥。乃属于经前预兆期再服上方参剂,以期巩固疗效,后又隔三月追访,未见复发,至今已四年整,结婚生育一女,未见再复发,获得满意疗效。

该病症治疗之法即为金匮要略中治肝实脾法,牢记「知肝传脾当先实脾」之教训,培土泄木,生克制化。肝郁兼有脾虚,当先实脾,使脾不受邪,御木之克。必以温补肠胃为主,艾、附姜、木香等温中健脾,调整肠胃;砂仁、白术、藿佩梗等气味芳香,醒脾悦胃,增进食欲;郁金、川栋子、玄胡索等理气行滞,制止经痛;橘叶核为治乳胀的专药,能行肝经气滞,通络消结;茯苓调补肠胃。该方不仅能制止呕吐,兼能调经治疗痛经,如兼有腹胀积食等症,还可加入消积之品,如沉香面、谷麦茅、焦内金、炒枳壳等;呕吐剧列者则姜半夏亦可酌用;实为治脾为先,疏肝为佐之典型也。

 

月经性面疹

肝乃刚脏,性条达,喜疏泄,又司血液的贮藏与调节,遏抑则痛。难于疏泄而成郁积,木郁则气滞,气为血帅,气滞则血也滞,气血阻滞,面部末梢经络首当其冲,患者的面部本颇敏感,复因气血郁滞而温热内蕴,所以在月经将临时出现面部搔痒起红疹的症状。

 

石素珍 女性 年二十五岁 未婚

患者近两三月经来时除腹部胀痛外,更有一特殊现象,即是面部频起红疹,仅发痒无泡和流水,经净后即退,近两月来每月如此。

初诊∶一九九二年五月四日,察其体格颇为结实,面红气旺,据其自述,上次经水为上月九日来,现又将届临,已有预兆,感觉胁胀胸闷,按其腹则略有作胀,切脉为虚弦,舌苔薄黄,面部红疹较多,又述发作时搔痒难堪,并夜寐不安,证属肝木郁结湿热内蕴,治用疏肝解郁,养阴补血兼清热之法。

生熟地(各)12g

生首乌15g

当归9g

丹皮9g

玄参9g

白蒺藜9g

僵蚕9g(後下)

川红花4.5g

甘草6g

茯苓9g

白术9g

桂枝3g

钓藤12g

苏梗9g

合欢皮15g

柴胡4.5g

服后胸肋较宽,腹部作胀转好,服后经水即来。此次腹胀也缓,面部亦未起疹,仅见少许红点,也未有剧痒之感。复宗上方,再连服三剂,后经贰个月之观察,病情已好转,而且面部红疹再未见发作。药贵中鹄,奏效颇验。

治疗此病需先做思想说服工作,解除郁闷情绪,然後服药,事半功倍,处方以逍遥散(集成方∶柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、姜、薄荷)为主,化其郁,清其热,而其中术、苓又有理湿的功能。至於加桂枝,则根据仲景当归四逆汤(当归、桂枝、芍药、细辛、大枣、甘草、通草)而来。桂枝性味辛甘温,能横走四肢,温经通络,治痛风。去皮肤风湿,配当归、生地养阴补血、极有效。盖取其温通四肢之功。而本症为气血郁滞,面部末梢经络循环受阻而起,用钓藤,不仅清肝热,而且也能解除面部末梢的敏感,复用苏梗、合欢皮等。。。,以理气行滞,解郁宁神,用上述处方后,面部过敏现象不再发作,经来腹胀亦已好转。

上述两例均为肝气郁结,在治疗过程中必须注意疏肝宜避辛燥之虑,因为肝郁治从疏肝立法。常用药如柴胡、郁金、青皮、陈皮、枳壳、香附、鸟药、苏梗、川栋、延胡、木香等,方剂如柴胡疏肝饮、逍遥散等。肝为刚脏,宜柔而不宜伐,理气药物大多辛温香燥,不利肝体,如用量过大,或使用过久,或配伍不当,往往耗损阴血,甚至进一步化火动风,促使病情增剧,「香燥成胀,辛热成痛」。对于气滞初起,病情较轻,症见精神抑郁,胸闷不畅,胃纳不香者,一般用苏梗、郁金、陈皮、佛手、砂壳、枳壳、桔梗、白蒺藜等芳香舒气之品,若气滞较重,症见胸胁胀痛,气滞胃痛,气结腹痛,以及积滞痞块者,则用香附、青皮、柴胡、木香、枳壳、枳实等辛宣破结之药,而在放用辛宣理气药物的同时,要注意肝脏生理的特性,凡属气滞而兼阴血不足者,在疏肝解郁的前提下,必伍柔肝养阴之品,以防耗伤阴血。如配的白芍,当归、麦冬、杷子等养阴柔肝,多获佳效。

其次,在使用疏肝解郁之法时剂量宜轻。肝气郁结为临床常见,并可诱发多种病症,如胁痛、胃痛、月经不调等,应施以疏肝解郁法治之,因肝为刚脏,体阴而用阳,屡易引起阴虚阳亢的病理变化,而疏肝解郁药又都属于辛散伤阴之品,故运用时应根据身体情况斟酌剂量,使其恰到好处,勿令伤阴化火,如用于疏肝解郁的柴胡,应以轻量为当。又如逍遥散中的薄荷,痛泻要方中的防风,可助发郁遏之气,符合《内经》「木郁达之」之药用量均宜偏小,适可而止。

上述两病案,均为笔者亲自诊断与用药配伍治疗之实例,虽经诸先师及名家医案之启迪指教,但能收到较为满意之效果,实为万分欣慰,也使本人深感学用之重要;进一步深究医理、药理之规律来指导临床,使医技得到精益求精。中医妇科和中医其它科别一样,学习运用必须遵循一步一个脚印,看好一个病型,总结一个医案,才能真正学到本领,才算掌握医学才能,否则仅仅是「书本知识」束之高阁,远之千里。

一九九三、四、五 清明於上海